国家医保局10月21日公布的前三季度账本，乍看让人松一口气：基本医疗保险(含生育保险)统筹基金收入23028.33亿元，支出17515.19亿元，当期结余5513.14亿元，结余率接近24%。收大于支，账面上是一张稳当的答卷。

　　可这张账本一拆开，温度就变了。收入端，职工医保(含生育保险)统筹基金收入14473.64亿元，居民医保统筹基金收入8554.69亿元，职工医保贡献了约六成收入，也撑起了结余的绝对主体。支出端，职工医保支出10044.28亿元，居民医保支出7470.91亿元，两边都在往前走，但居民医保的缴费端更紧，参保意愿也更脆。

　　所以，5513亿不是一句“基金运行平稳”就能盖住的。它更像一个切面：一边是职工医保攒下的缓冲垫，一边是居民医保在400元缴费门槛前的犹豫，以及诊室里正在发生的控费选择。 钱在账上，风险却在链条上往下走。真正要问的不是结余有多厚，而是这笔结余替谁挡住了风险，又把哪些风险留给了具体的人。

　　一、职工医保的结余越厚，赡养比的问题就越急

　　先看职工医保这头。统筹基金当期结余4429亿，是整体结余的绝对主体。但这笔钱的性质，需要放回它的人口底座里看。

　　2025年，职工医保在职参保2.81亿人，退休参保1.08亿人。退休人员不缴费。这1.08亿人的医疗总费用是10377.63亿元，超过了2.81亿在职人员8085.07亿元的医疗总费用。不到1.1亿不缴费的人，花掉了比2.8亿缴费者更多的钱。 在职退休比从1998年的4.09:1一路滑到2025年的2.6:1，部分北方城市已经逼近1:1。学术上把这叫做“系统老龄化”：退休年龄不变、退休后不缴费的政策设计，在人口结构翻转时，必然把缴费基础越压越窄，把支出敞口越拉越大。

　　4429亿结余的本质，是在赡养比还没有跌到更深的底部之前，制度抢出来的一段缓冲时间。 缓冲垫的厚度不会随着时间自动增厚，只会随着那1.08亿人变老、变多而变薄。2.6:1不是终点，它只是这条曲线上的一个读数。职工医保的结余越厚，越说明这笔钱是在跟人口结构赛跑，而人口结构不会输。

　　二、居民医保净减少8300万人，400块对谁都不是同一个400块

　　职工那头是“人少了钱还在”，居民这头是“人走了钱也紧”。两本账放在一起，压力落在了不同的位置。

　　2019到2025年，居民医保参保人数从10.25亿降到9.42亿，净减少约8300万人。同期职工医保增加了约6000万人，但不足以填上这个缺口。总参保率从2021年约96.5%回落到2025年约94.7%。

　　官方叙事常把这解释为“居民转职工”的结构优化。但扣除重复参保和身份转换之后，净退出的那部分人，集中在另一个地方。有地方医保部门的调查显示，74.4%不参保的人把“收入较少、缴费困难”列为首要原因。2024年，400元的个人缴费相当于农村最低收入20%人群人均可支配收入的7.4%，在最高收入20%人群中不足1%。同样的400块，对一端是零头，对另一端是一道真实的门槛。

　　更深一层的问题不在缴费绝对值，在制度的累退性。居民医保按人头定额收费，收入越低，实际负担率越高。2019至2025年，个人缴费从250元涨到400元、财政补助从520元涨到700元，补助增速跑输了个人缴费增速；2026年个人缴费首次停止上涨，财政补助升至724元，政策端已经在对缴费压力作出回应，但累退性的结构问题仍未触及。参保救助的覆盖也没有同步跟上：有的城市困难群体自缴80元，有的省份同类人群仍要掏300元左右，相当于标准缴费的七到八成。定额筹资叠加地区间救助力度的悬殊，使最脆弱的那部分人最先被挤出缴费序列。

　　居民医保统筹基金当期结余1083亿，账面是正的。但这1083亿的“正”，建立在8300万人已经离场、而下一批站在门槛上的人还在犹豫的前提之上。有研究显示，个人年缴费超过450元时，部分地区的老年居民参保率可能跌到90%以下。居民医保的“紧”，不体现在当期账面上，而体现在缴费端每多涨一点，边缘人群的参保意愿就往下掉一格。

　　三、DRG的逻辑没错，但它把算账压到了诊室门口

　　居民医保的紧，卡在缴费端；职工医保的厚，也并非没有代价。控费的压力沿着制度链条往下传，最终落在了最末端的那个人身上。

　　DRG/DIP支付方式改革的本意是挤出过度医疗的水分，方向没有问题。问题出在传导环节。有学术研究把DRG/DIP下医生行为异化的机制拆成五个层面：医疗成本、临床与技术、数据与技术、政策与管理、医疗行为。落到操作层面，就是调整或虚增诊断、拆分住院、选择性收治。一篇分析直白地指出，对于病情复杂、合并症多、预计资源消耗远超均值的危急重症，收治在支付标准下可能意味着亏损，经济核算会系统性地把医生推向“婉拒”那些“超支”患者的方向。

　　这不是纸面推演。有医生曾公开反映，他收治的一名食管癌患者病情复杂，治疗费用超出按病组支付标准，多出来的费用直接从他的工资里扣除了。医保部门在2026年9月专门表态叫停这种做法，强调不得将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩。需要专门“纠偏”，本身就说明“超支扣医生钱”在不少医院已经成了默认操作。 一项面向临床医生的行业调研显示，87.0%的医生会主动回避纠纷风险较高的患者，86.6%更倾向于选择保守治疗方案。ICU里多脏器衰竭、重度感染的重症患者，因为住院时间长、费用高，一些医院“不愿收、不愿留”。

　　结余4429亿的职工医保基金，和“遇到复杂病人先算会不会亏”的临床决策，是同一套激励机制的两端。 制度把基金平衡的责任压给了医院，医院把它压给了科室，科室把它压给了医生。最终，那个在诊室里决定收不收、怎么治的人，手里拿的不只是病历，还有一张看不见的成本单。DRG 3.0版已经对老年共病、儿童及危重新生儿、复杂重症、肿瘤联合治疗等场景单独设组或进一步细化分组，试图堵上这个缝隙，但制度纠偏到临床体感之间，还隔着执行惯性这条河。

　　四、补充层在收窄，基本层接不住它让出来的空间

　　诊室里的成本单，管的是“基本”范围内的账。可基本医保够不着的地方，本该由补充层来填。2026年的补充层，却正在自己收紧。

　　惠民保曾经被寄望在基本医保之上搭一层网。据参与惠民保项目的保司人士反映，全国超过90%的惠民保项目参保人数在下降，华东某市参保量下滑近15%。“死亡螺旋”的机制不复杂：健康的人觉得用不上，先走；留下来的人赔付率高，产品涨价或缩减责任；涨价又赶走下一批相对健康的人。自愿参保的补充层，天然无法在逆向选择面前自我稳定。 收紧的代价落在具体家庭身上。有公开报道讲述过一位患儿家长，女儿患低磷性佝偻病，使用一款年治疗费用70万元的药物，原本惠民保承担大部分，家庭每年自费15万元，勉强撑得住。赔付比例下调后，自费部分跳到50万元，基本丧失了继续治疗的可能性。

　　与此同时，创新药的支付结构揭示了一个更大的缺口。据行业测算，2025年创新药市场销售约1950亿元，基本医保支出约905亿，商业健康险只承担了152亿，占比7.8%；据此测算，患者自付约893亿。接近一半的费用由患者自己扛。基本医保在“保基本”的定位下，不可能把高值创新药的全部负担揽进来；商保的补充作用又远未发育到能承接外溢的程度。中间那层该由谁填、用什么机制填，目前没有答案。

　　基本医保的结余数字，和“创新药一半自费”的现实，指向的是同一个结构性事实：制度在核心保障上维持了账面平衡，代价是越来越多超出“基本”范围的风险被留在了个体和家庭那一端。

　　结余是制度的缓冲，不是制度的安全

　　回到那5513亿。它不假，职工医保的4429亿结余也是真实的缓冲垫。但把四件事串起来看，脉络就清楚了：职工医保的缓冲垫在跟赡养比比赛跑，居民医保的缴费门槛在把最脆弱的人挤出去，DRG把基金平衡的压力传到了诊室最末端，补充层在逆向选择面前收缩、把中间那一段费用留给了患者自己。

　　这四件事不是彼此孤立的问题。它们共同指向同一个方向：医保在“保基本”的框架内保住了当期结余，但结构性压力正在沿着制度链条一层一层往下落，最终落在缴费能力最弱的人、病情最复杂的人、以及基本医保够不着的那一段费用上。 省级统筹在推进，长护险在扩面，DRG在打补丁，2026年居民医保个人缴费首次停涨，这些都是必要的修补。但修补的速度能不能赶上压力下落的速度，才是5513亿这个数字没有回答的问题。

　　账面结余考验的是算术。5513亿替谁挡住了风险、又把谁留在了风险里，考验的不是算术，而是制度在缓冲、门槛、控费与补充之间的选择。

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